Prevensi

Pendekatan Psikoanalisis.Semua penanganan psikoanalisis terhadap fobia berupaya mengungkap konflik-konflik yang ditekan yang diasumsikan mendasari ketakutan ekstrem dan karakteristik penghindaran dalam gangguan ini. Karena fobia dianggap sebagai simtom dari konflik-konflik yang ada di baliknya, fobia biasanya tidak secara langsung ditangani. Memang, upaya langsung untuk mengurangi penghindaran fobik dikontraindikasikan karena fobia diasumsikan melindungi orang yang bersangkutan dari berbagai konflik yang ditekan yang terlalu menyakitkan untuk dihadapi.

Dalam berbagai kombinasi analis menggunakan berbagai teknik yang dikembangkan dalam tradisi psikoanalisis untuk membantu mengangkat represi. Dalam asosiasi bebas analis mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang disebutkan pasien terkait dengan setiap rujukan mengenai fobia. Analis juga berupaya menemukan berbagai petunjuk terhadap penyebab fobia yang ditekan dalam isi mimpi yang tampak jelas. Apa yang diyakini analis mengenai penyebab yang ditekan tersebut tergantung pada teori psikoanalisis tertentu yang dianutnya. Seorang analis ortodoks akan mencari konflik-konflik yang berkaitan dengan seks arau agresi, sedangkan analis yang menganut teori interpersonal dari Arieti akan mendorong pasien untuk mempelajari generalisasi ketakutannya terhadap orang lain.

Analis ego kontemporer kurang memfokuskan pada riwayat insight dan lebih fokus untuk mendorong pasien menghadapi fobia. Walaupun demikian, mereka juga menganggap fobia sebagai akibat dari masalah yang terjadi pada masa lalu. Alexander dan French, dalam buku klasiknya Psychoanalytic Therapy (1946), menulis tentang "pengalaman emosional korektif" dalam terapi yang mereka maksudkan sebagai situasi di mana pasien menghadapi sesuatu yang amat sangat ditakutinya. Mereka mengamati bahwa “Freud sendiri menyimpulkan bahwa dalam penanganan beberapa kasus, contohnya fobia, akan tiba waktunya analis harus mendorong pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang dihindarinya pada masa lalu". Wachtel (1977) bahkan lebih tegas merekomendasikan para analis untuk menggunakan teknik-teknik reduksi rasa takut yang digunakan para terapis perilaku, seperti desensitisasi sistematik. (Pembahasan lebih rinci mengenai usulan Wachtel untuk menggabungkan psikoanalisis dan terapi perilaku terdapat pada Bab 17).

Para ahli klinis yang berorientasi analitis mengakui pentingnya pemaparan dengan sesuatu yang ditakuti, walaupun biasanya mereka cenderung menganggap perbaikan kondisi yang mengikutinya hanya bersifat simtomatik dan bukan sebagai penyelesaian atas konflik mendasar yang diasumsikan sebagai penyebab fobia (Wolitzky & Eagle, 1990).

Pendekatan Behavioral. Desensitisasi sistematik merupakan terapi behavioral utama yang pertama kali digunakan secara luas untuk menangani fobia (Wolpe,1958). lndividu yang menderita fobia membayangkan serangkaian situasi yang semakin menakutkan sementara berada dalam kondisi relaksasi mendalam. Bukti-bukti klinis dan eksperimental mengindikasikan bahwa teknik ini efektif untuk menghapuskan, atau minimal mengurangi fobia (Barlow, Ralfa, & Cohen, 2002).

Selain itu, banyak terapis perilaku yang telah menyadari pentingnya pemaparan dengan situasi fobik dalam kehidupan nyata, kadangkala selama periode di mana pasien didesensitisasi dalam imajinasi dan kadangkala sebagai pengganti prosedur berbasis pencitraan (Craske, Rapee, & Barlow, 1992). Sebagian besar peneliti klinis kontemporer menganggap bahwa pemaparan secara nyata lebih bernilai dibanding teknik yang menggunakan imajinasi, tidak mengherankan karena stimuli imajiner secara harliah bukanlah hal yang sesungguhnya!

Pada saat yang sama penting untuk dicatat bahwa desensitisasi dalam imajinasi secara khusus sesuai bila tidak dimungkinkan atau tidak praktis untuk mamaparkan orang yang sangat ketakutan secara langsung pada sesuatu yang mereka takuti. Sebagai contoh, jika seorang terapis ingin memberikan pemaparan secara bertingkat dengan figur otoritas dalam hidup pasien, misalnya dengan ayah pasien yang sudah meninggal, maka akan bermanfaat untuk dapat menggunakan pemaparan dengan pencitraan sebagai "pengganti" hal nyata dan untuk mengetahui bahwa, berdasarkan penelitian terkendali dalam prosedur original dari Wolpe, pemaparan terhadap situasi imajiner menghasilkan reduksi kecemasan yang signifikan.

Flooding adalah teknik terapeutik di mana klien dipaparkan dengan sumber fobia dalam intensitas penuh. Rasa tidak nyaman ekstrem menjadi bagian tak terhindarkan dalam prosedur ini sehingga belum lama ini cenderung menahan terapis untuk menggunakan teknik ini, kecuali mungkin sebagai jalan terakhir bila pemaparan secara bertingkat tidak membuahkan hasil. Dalam pembahasan mengenai terapi untuk gangguan obsesif kompulsif dan gangguan stres pascatrauma, kita akan melihat penggunaan teknik flooding yang lebih luas.

Mempelajari keterampilan sosial dapat membantu penderita fobia sosial yang tidak mengetahui apa yang harus diucapkan atau dilakukan dalam berbagai situasi sosial. Beberapa terapis behavioral mendorong pasien untuk berlatih peran atau melatih pertemuan interpersonal di dalam ruang konsultasi atau kelompok terapi kecil (Heimberg & Juster, 1994; Heimberg dkk., 1993; Marks, 1995; Mattick & Andrews, 1994). Beberapa studi membuktikan efektivitas pendekatan semacam itu (a.l.,Heimberg dkk., 1989; Turk, Hope,& Heimberg, 2001; Turner, Beidel, & Cooley-Quille, 1995). Seperti diungkapkan Herbert (1985), praktik-praktik demikian juga dapat memaparkan orang yang ketakutan, bahkan jika keterampilan sosialnya tidak rendah, pada berbagai kondisi yang memicu kecemasan, seperti diamati oleh orang lain, sehingga ketakutan dapat dihilangkan melalui pemaparan dalam kehidupan nyata (Hope, Heimberg, & Bruch, 1995). lni merupakan salah satu contoh tentang bagaimana suatu teknik terapeutik tertentu dapat berhasil karena lebih dari satu hal.

Modeling merupakan teknik lain yang menggunakan pemaparan terhadap berbagai situasi yang ditakuti. Dalam terapi modeling, klien yang ketakutan melihat orang lain yang berinteraksi dengun objek melalui film atau secara langsung fobik tanpa rasa takut, contohnya, memegang ular yang tidak berbisa atau mengusap-usap anjing yang jinak. Menunjukkan pada orang-orang yang mengalami kecemasan sosial bagaimana mereka dapat berinteraksi dengan orang lain secara lebih baik merupakan bagian tak terpisahkan dalam pelatihan keterampilan sosial yang disebutkan sebelumnya bagi pasien yang kecemasan sosialnya, sekurang-kurangnya sebagian, terjadi karena mereka tahu bagaimana harus berperilaku dalam berbagai situasi sosial.

Para terapis perilaku yang Iebih menyukai teknik-teknik operant mengabaikan rasa takut yang diasumsikan mendasari fobia, bukan memerhatikan pengindraan yang ditunjukkan terhadap berbagai objek fobik dan pada perilaku mendekat yang harus menggantikan perilaku tersebut. Mereka memperlakukan pendekatan terhadap situasi yang ditakuti seperti halnya operant lain dan membentuknya sesuai dengan prinsip successive approximations. Pemaparan secara nyata terhadap objek fobik dicapai secara bertingkat, dan klien diberi hadiah walaupun hanya mengalami keberhasilan minimal dalam bergerak lebih mendekati objek terkait. Perlu dicatat bahwa pemaparan merupakan aspek yang tak terhindarkan dalam setiap pembentukan operant dalam perilaku mendekat.

Pendekatan Kognitif. Terapi kognitif bagi fobia spesifik dipandang dengan skeptis karena karakteristik utama penemu fobia: rasa takut fobik diakui oleh penderitanya sebagai rasa takut yang berlebihan atau tidak beralasan. Jika penderita mengakui bahwa ia mengalami ketakutan pada sesuatu yang tidak berbahaya, apa yang dapat dilakukan terapi tersebut untuk mengubah pikiran si penderita? Memang, tidak ada  bukti yang menunjukkan bahwa hanya dengan menghapuskan keyakinan irasional  tanpa pemaparan dengan situasi yang ditakuti akan mengurangi penghindaran fobik  (Turner dkk., 1992; Wiliams dan Rappoport, 1983).

Secara kontras, berkaitan dengan fobia sosial metode kognitif semacam itu-kadangkala dikombinasikan dengan pelatihan keterampilan sosial—lebih menjanjikan. Orang-orang yang menderita fobia sosial dapat memperoleh manfaat dari strategi penanganan yang mengacu pada Beck dan Ellis. Yaitu, mereka mungkin dipersuasi oleh terapis untuk menilai reaksi orang lain terhadap mereka secara lebih akurat (kernyitan wajah guru saya mungkin tidak berarti bahwa dia tidak setuju dengan saya, namun Iebih menunjukkan sesuatu yang sedang dipikirkannya yang tidak berkaitan sama sekali dengan saya) dan untuk tidak terlalu bergantung pada persetujuan orang lain untuk mempertahankan perasaan bahwa diri kita bermakna (hanya karena saya dikritik bukan berarti saya adalah seorang tanpa entitas yang bermakna). Dengan pengakuan dalam tahun-tahun terakhir bahwa banyak orang yang menderita fobia sosial, pada dasarnya memiliki cukup keterampilan sosial namun terhambat oleh pikiran—pikiran yang menghancurkan diri sendiri, pendekatan kognitif semakin dititikberatkan. Bila dikombinasikan dengan pemaparan dengan situasi yang ditakuti, terutama dalam konteks terapi kelompok, pendekatan kognitif terbukti lebih efektif dibanding berbagai terapi lain (Turk dkk., 2001)

Walaupun demikian, perbedaan yang secara statistik signifikan antara kelompok terapi yang menjalani, contohnya, terapi perilaku kognitif dan kelompok kontrol tidak berarti bahwa semua atau bahkan sebagian besar pasien yang diterapi akhirnya tidak mengalami kecemasan sosial sama sekali. Bertentangan dengan itu-dan generalisasi ini berlaku bagi semua terapi yang dinilai efektif—banyak pasien yang sama sekali tidak merespons atau hanya mengalami reduksi kecemasan secara parsial sebagai hasil dari terapi tersebut (DeRubeis dan Crits-Cristoph, 1998). Menilik hal itu, keuntungan terapi bersifat signifikan dan bermakna klinis bagi sebagian besar pasien yang menjalani terapi yang memaparkan mereka, dalam kondisi yang nyaman dan terkendali, dengan situasi interpersonal seraya mendorong mereka untuk mengubah cara berpikir negatif tentang penampilan mereka.

Pendekatan Biologis. Obat-obatan yang mengurangi kecemasan disebui sebagai sedatif, tranquilizer, atau anxiolytic (akhiran lytic berasal dari bahasa Yunani yang berarti “melonggarkan atau melelehkan”). Barbiturate adalah kategori obat-obatan utama yang pertama kali digunakan untuk menangani gangguan anxietas, namun karena kategori obat-obatan tersebut menyebabkan ketergantungan yang tinggi dan berisiko mematikan bila overdosis (cf. hlm. 374), pada tahun 1950 obat-obatan tersebut diganti dengan dua kelompok obat-obatan lain, propanediol (a.l., Miltown) dan benzodiazepine (a.l., Valium dan Xanax). Jenis yang kedua dewasa ini digunakan secara luas dan, sebagaimana akan kita lihat nanti, memberikan manfaat bagi beberapa gangguan anxietas. Namun demikian, jenis tersebut tidak banyak digunakan bagi fobia spesifik. Terlebih lagi, walaupun risiko mematikan dalam kondisi overdosis tidak sebesar barbiturate, benzodiazepine menyebabkan ketergamungan fisik dan sindrom putus zat diri yang parah (Sehweizer dkk., 1990).

Dalam tahun-tahun terakhir, obat-obatan yang pada awalnya dikembangkan untuk menangani depresi (antidepresan) menjadi popular untuk menangani banyak gangguan anxietas, termasuk fobia. Salah satu kelompok obat-obatan tersebut, penghambat monoamine oxidase (MAO), menunjukkan hasil yang lebih baik dalam satu studi untuk menangani fobia sosial dibanding benzodiazepine (Gelernter dkk., 1991), dan dalam studi lain sama efektifnya dengan terapi perilaku kognitif dalam pengamatan setelah terapi selama 12 minggu (Heimberg dkk., 1998). Namun, penghambat MAO, seperti phenelzine (Nardil), dapat menyebabkan peningkatan berat badan, insomnia, disfungsi seksual, dan hipertensi. Penghambat pengembalian serotonin selektif yang baru—baru ini tersedia (SSRI), seperti fluoxetine (Prozac), pada awalnya juga dikembangkan untuk menangani depresi. Obat-obatan jenis ini juga menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk mengurangi fobia spesifik dan sosial dalam berbagai studi double blind (Benjamin dkk., 2000; Van Ameringen dkk., 2001). Walaupun demikian, masalah kunci dalam menangani fobia dan gangguan anxietas lain dengan menggunakan obat-obatan adalah pemberian obat—obatan mungkin sulit dihentikan, dan kekambuhan umum terjadi jika pasien berhenti menggunakannya (Herbert, 1995).

Sumber : Psikologi Abnormal Edisi ke-9 : Gerald C Davidson, John M. Neale, Ann M Kring :2006